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Si
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Menor
Adulto competente
Adulto incompetente
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Blanco
Negro
Indio americano o nativo de Alaska
asiático
Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico
Multirracial
Étnica
puertorriqueño
mexicano
cubano
Otro-hispano
haitiano
Ninguno
INFORMACION DE LA ESCUELA
Escuela
Problemas de conducta
*
Mala interacción social/entre pares
Problemas de disciplina/desafío a las reglas
Agresión verbal/física
Lenguaje/gestos obscenos
Asuntos legales
Problemas familiares actuales
Destrucción de propiedad
Problemas emocionales
*
Defensivo/Negativo
Irresponsabilidad/Culpar/Negar
Inmadurez/hiperactividad/impulsividad/falta de atención
Sospecha de participación en drogas/alcohol
Autolesiones
Deprimido / Triste o Ansioso / Nerviosismo
Problemas de identidad
Factor estresante reciente (mudanza/muerte/divorcio, etc.)
Problemas escolares
*
Remisión disciplinaria
Preocupación académica/bajo rendimiento
Ausentismo/Ausentismo Escolar
Visitas frecuentes al consejero/enfermera
Salud mental
TCM (Gestión de Casos Dirigida)
PSR (Rehabilitación Psicosocial)
¿Está recibiendo servicios en otro lugar? ¿Recibiste servicios en otro lugar? ¿No entre 6 y 1 año?
*
INFORMACIÓN REFERENCIAL
Nombre de la fuente de referencia
Agencia
Teléfono
Correo
Fax
Tipo de fuente de referencia
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Cliente autoreferido
Escuela
Proveedor de abuso de sustancias
Gestión de casos/Referencias/Alcance
Proveedor de salud mental
Familia/Amigo/Iglesia/Agencia de Bienestar
Justicia juvenil
Mandato judicial
DCF-Protección
Médico/Doctor
Ninguna de las anteriores
Fondos
FSPT
Amerigroup
Full Medicaid
Cenpatico
TANF
CMS (Title XIX)
Aetna
Ambetter
Cigna
Florida Blue
Other
Otros fondos
Número de identificación del seguro
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